Aanmeldingsformulier

1. Algemene gegevens

1. Algemene gegevens cliënt

Client

Naam cliënt

Geboortedatum cliënt

Geslacht cliënt Man
Vrouw
Neutraal

Straat/Huisnummer cliënt

Postcode/Gemeente cliënt

Telefoon en/of GSM cliënt

Email cliënt

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? Internet
Hulpverlening (bv. huisarts, psychiater)
Andere

Hoe terechtgekomen indien andere

2. Vraagverduidelijking

Wat is uw vraag voor DIASS+?

Welke moeilijkheden ervaart u in het dagelijkse leven?

Vermoedt u bij zichzelf autismespectrumstoornis Ja
Nee

Vermoedt u bij zichzelf AD(H)D Ja
Nee

Vermoedt u bij zichzelf verstandelijke beperking Ja
Nee

Waarom heeft u precies nu contact met ons opgenomen? Is er recent iets veranderd aan uw persoonlijke situatie?

3. Woonsituatie

Woont u alleen of samen met anderen? Hoe verloopt dit? Zijn er moeilijkheden op dit vlak?

4. Gezin/Relatie

Hoe is de samenstelling van uw gezin? Heeft u een relatie? Bent u gehuwd/wettelijk samenwonend? Heeft u kinderen?

5. Werk/Dagbesteding/Inkomen

Waar werkt u? Indien u niet werkt, hoe vult u uw dag in? Welke vorm(en) van inkomen heeft u?

6. Schoolloopbaan

Waar heeft u school gelopen? Heeft u meerdere diploma's behaald? Zo ja, welke?

7. Ondersteuning

7.1. Ondersteuning vanuit het eigen netwerk (bv. gezin, familie, vrienden, buren...)

Van wie krijgt u momenteel ondersteuning? Zijn uw ouders bereid om mee te werken aan het onderzoek? Is uw partner bereid om mee te werken aan het onderzoek?

7.2. Professionele ondersteuning

Huisarts

Naam huisarts

Straat/Huisnummer huisarts

Postcode/Gemeente huisarts

Telefoon en/of GSM huisarts

Email huisarts

Psychiater/Psychotherapeut

Naam psychiater/psychotherapeut

Straat/Huisnummer psychiater/psychotherapeut

Postcode/Gemeente psychiater/psychotherapeut

Telefoon en/of GSM psychiater/psychotherapeut

Email psychiater/psychotherapeut

Andere

Naam andere

Straat/Huisnummer andere

Postcode/Gemeente andere

Telefoon en/of GSM andere

Email andere

8. Hulpverleningsgeschiedenis

Welke professionele hulpverlening heeft u eventueel eerder al gekregen?

Is er eerder al onderzoek gebeurd? Zo ja, waar en door wie? Werden er eerder al diagnoses gesteld? Zo ja, welke, door wie en wanneer?

Komen er binnen uw gezin/familie gezondheidsproblemen voor? We bedoelen hiermee zowel medische problemen als geestelijke gezondheidsproblemen. Zo ja, welke?

9. In het vak hieronder kan de verwijzer nog extra relevante informatie toevoegen. Dit vakje dient enkel ingevuld te worden als de persoon die een diagnostisch onderzoek vraagt niet de aanmelding doet.

Extra info

10. Wie kunnen wij contacteren om verdere afspraken te maken of om extra info bij op te vragen?

Wie contacteren

11. Heeft u nog opmerkingen? Zo ja, welke?

Opmerkingen

Bedankt.

Uw gegevens werden doorgestuurd. We nemen snel contact met u op.

Diass+ aanmeldingsformulier